نام شهید خداخواست شفیعی
نام پدر سیاه مرد
تاریخ تولد 1349/05/15
تاریخ شهادت 1366/01/19
تحصیلات بی سواد
ملیت ایرانی
دین اسلام
مذهب شیعه
محل شهادت شلنچه
نحوه شهادت جراحات وارده به بدن
شهر محل دفن جوزار